Plano de saúde não pode negar cirurgia baseado em técnica indicada por médico
14/05/15

Plano de saúde não pode negar cobertura de cirurgia por conta da técnica indicada pelo médico. Isso porque se há previsão de cobertura, não cabe ao convênio escolher o método a ser utilizado. Por essa razão, o CorreiosSaúde, convênio médico dos funcionários dos Correios, foi condenada a pagar R$ 30 mil por danos morais a um beneficiário por negar a ele a cobertura de uma cirurgia bariátrica. A decisão é da 7ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região.

A decisão se deu em resposta à apelação cível apresentada contra sentença da primeira instância do Rio, que havia determinado o pagamento de indenização ao paciente. Então com 147 quilos, o autor recebeu a indicação da cirurgia bariátrica, pela primeira vez, em 2003. Mas os Correios negaram o pedido sob a alegação de que ele havia sido aprovado para fazer parte do programa de controle de pacientes crônicos e para iniciar o tratamento de gastroplastia.

"Os exames mostravam alteração que contra-indicavam o procedimento, sendo o paciente orientado a investigar a alteração, interromper o tabagismo e realizar tratamento para emagrecer, uma vez que ainda não havia sido realizada esta tentativa com ajuda médica", alegaram os Correios.

O autor voltou a requerer a cobertura do plano em novo pedido, desta vez feito em 2005, quando ele já pesava 160 quilos. A nova indicação também fora negada pelos Correios sob o argumento de que "a técnica solicitada pelo médico (Scopinaro) não era coberta pelo plano de saúde CorreiosSaúde".

Para o desembargador Luiz Paulo da Silva Araújo Filho, que relatou o caso, as duas recusas dos Correios foram indevidas. "Segundo laudo pericial, não havia qualquer motivo para contra-indicar a realização da cirurgia no ano de 2003", afirmou. 

O relator ainda afirmou que a ausência de previsão da técnica indicada também não justifica a negativa. "Havendo cobertura contratual para realização de gastroplastia, não caberia à operadora do plano de saúde decidir qual a técnica adequada a ser utilizada no segurado, o que, à obviedade, depende de indicação dos profissionais médicos da especialidade", registrou. 

Na avaliação do magistrado, não se tratou de mera negativa de direito, uma vez que a demora na cirurgia piorou o quadro do paciente. Com informações da Assessoria de Imprensa do TRF-2.

Processo: 2009.51.01.020875-7

Fonte: http://www.conjur.com.br

 

<<Voltar