Os planos de saúde estão entre os maiores alvos de reclamações dos consumidores. Segundo dados oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), somente no ano de 2014 foram 93,5 mil reclamações de consumidores insatisfeitos com a prestação de serviços dos planos de saúde. Salienta-se que esse número incluiu apenas as denúncias formalizadas à ANS e não considera as ações judiciais e os casos apresentados aos órgãos de defesa do consumidor.   

As queixas são de diversas origens, desde as alterações de regras constantes de cobertura a reajustes abusivos, passando pela demora excessiva para agendamento de simples consultas, descredenciamento de hospitais, clínicas e médicos, sem a devida e rápida substituição, e negativa de atendimento. 

O consumidor pode e deve exigir que as regras determinadas pela ANS e o Código de Defesa do Consumidor sejam obedecidas.  Os planos de saúde não podem negar a cobertura básica em nenhum momento e devem oferecer procedimentos sem limite de utilização, ou seja, não podem restringir consultas, limitar dias de internação em CTI, impedir a realização de exames, sessões de fisioterapia e outros. 

A lista dos procedimentos com cobertura obrigatória é atualizada a cada dois anos pela ANS, sendo a atualização mais recente de janeiro de 2015. Entretanto, a Lei nº 9656/98 confere ao paciente/consumidor o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Portanto, mesmo que não esteja no rol indicado pela ANS, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los.  

Os planos de saúde somente não são obrigados a cobrir os tratamentos experimentais (sem comprovação científica), e apenas podem deixar de atender aos beneficiários nos casos em que a lei lhe autorizar a oferecer uma cobertura parcial de atendimento ou lhe facultar a imposição de prazo de carência, porém não podem recusar beneficiários pela existência de doenças pré-existentes ou em razão de idade. 

Já as consultas devem ser agendadas no máximo em até 03 dias após o contato; os exames, em até sete dias; e as cirurgias, em até 21 dias. Caso estes prazos não sejam cumpridos, o consumidor pode e deve reclamar aos órgãos de Defesa do Consumidor ou relatar à própria ANS, que tomará as medidas cabíveis pelo descumprimento dessas regras.  

Outra queixa bastante frequente é o descredenciamento de hospitais, clínicas e médicos, sem a devida substituição. Os planos de saúde são obrigados a substituir o hospital por outro equivalente. A alteração deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade exclusiva do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar.  

Com relação ao descredenciamento de laboratórios e profissionais, a rede credenciada deve ser mantida, salvo em casos excepcionais. Nestes casos, os consumidores deverão ser previamente avisados, com a substituição do profissional ou estabelecimento por outro similar.

O reajuste dos planos individuais ou adaptados com cobertura médica/hospitalar só pode ocorrer com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e a data de início de sua vigência. Independentemente disso, a empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo mínimo de 12 meses entre os reajustes, devendo o aumento incidir apenas a partir do aniversário de contratação do plano. 

Outro reajuste e que é alvo de grandes discussões é o decorrente da mudança de faixa etária. O Estatuto do Idoso veda expressamente a aplicação de reajuste por idade para quem atingir 60 anos de idade. No entanto, decisão recente da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça contraria essa vedação por entender que somente é vedado o reajuste discriminante, desproporcional, que, em concreto, traduza verdadeiro fator de discriminação do idoso, justamente por visar dificultar ou impedir sua permanência no plano, bem como menciona que os planos de saúde são cobrados conforme a demanda dos usuários e ajustados de forma que aquele que mais utiliza o plano arque com os custos disso. 

Por fim, a operadora só pode cancelar o contrato ou suspender o atendimento em caso de fraude ou se o consumidor atrasar mais de 60 dias, consecutivos ou não, o pagamento das mensalidades no período de um ano, desde que notificado previamente até o 50º dia de inadimplência e o beneficiário não esteja internado.

Autor:
Dr. Fernando Marba Martins
OAB/SP nº 240.811

Membro da Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/SP subseção Santos

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